Kanıta dayalı tıp: Bu nedir ve neden sıklıkla yanlış tedavi ediliyor?
Giderek daha yaygın olan ifade, "kanıta dayalı tıp" Birçoğu için kafa karıştırıcıdır: Kanıtlamak imkansız gibi görünmektedir, çünkü tıp bir bilimdir ve bilimde, pratik yöntemlerin her biri uygunluklarını doğrulayan araştırma sonuçlarına dayanmaktadır. Ayrıca, aynı hastalık durumunda, doktorlar genellikle tamamen farklıdır, zıt değilse de muayene ve tedavi yöntemleri sunarlar. Eşi benzeri görülmemiş bilimsel bir gelişme döneminde yaşıyoruz, ancak doktorlar çoğu zaman çaresiz hastalara ve baldır bazlı homeopatik ilaçları reçete etmek için vejetatif-vasküler distoni gibi yanlış bilimsel tanılar koyuyorlar.
Bazen tedavi, bir piyango ve bir gezinme labirenti arasındaki bir şeye benzer ve cevaplar yerine doktora gelen her ziyaret yeni sorular ortaya çıkarır. Genel pratisyen ve kanıta dayalı tıbbın ilkeleri hakkında popüler bir bilim projesinin kurucusu olan Ahmed Rustamov, Medspecial’in kanıta dayalı tıbbın ilkelerinin neden her yerde kullanılmadığını ve doktorlar ve hastalar için muhtemel bir çıkış yolu olduğunu söyledi.
Bu nedir
Yirminci yüzyılın ikinci yarısına kadar, dünya çapındaki doktorlar yalnızca tanı ve terapi konularında daha deneyimli hekimlerin kişisel deneyimlerine ve görüşlerine güvendiler, ancak bu olumlu bir sonucu garanti etmedi ve bazen tedavi için son yüzyılın başında, korkunç sonuçlara yol açtı. zihinsel bozukluklar, dişler çıkarıldı ve Bayer markası tarafından üretilen eroin, çocuklar için öksürük ve ağrı kesici olarak önerildi.
Mevcut durum hem doktorları hem de hastaları tatmin etmedi ve yirminci yüzyılın 70'lerinde, teşhis ve tedaviye kritik olarak adlandırılan yeni bir yaklaşım önerildi. Şimdi, bunu veya bu tanı veya tedavi yöntemini uygulamadan önce, kullanılan yöntemin etkinliğinin kanıtına sahip olmak gerekir: hastaya sunulan müdahale en yüksek etkinliği ve en düşük riski temsil etmelidir. Yabancı literatürde kanıta dayalı tıp (kanıtlanmış tıp) ve Rus dili literatüründe kanıta dayalı tıp olarak adlandırılan bu yaklaşım, bugün dünya çapında altın standarttır.
Bununla birlikte, Rus hastanelerinde, birçok doktor kanıta dayalı tıbbın ilkelerine bağlı kalmamakta ve halen eski standartlara göre çalışmakta, tıp fakültelerinde hala Sovyet ders kitaplarını kullanarak öğretilmektedir. Şaşırtıcı bir şekilde, ancak bir gerçek: ilaçların ve tedavi yöntemlerinin önemli bir kısmı kanıta dayalı tıbbın ilkelerine uymuyor, etkinlikleri buna göre kanıtlanmadı.
Kanıta dayalı tıbbın prensipleri nelerdir?
Her şeyden önce kanıta dayalı tıbbın bir tıp dalı olmadığı anlaşılmalıdır. Bu, bir araçtan başka bir şey değildir - mecazi konuşmak gerekirse, bir cetvel. Sonunda yirminci yüzyılın 80'li yıllarının başında oluşturulan ve hala dünya pratiğinde takip edilen tıbbi araştırma yapmak için belirli kurallar vardır.
Modern tıpta uluslararası standartlar vardır İyi Tıbbi Uygulama (iyi tıbbi uygulama), İyi Klinik Uygulama (iyi klinik uygulama), İyi Laboratuar Uygulaması (iyi laboratuvar uygulaması). Onlarda belirtilen etik kuralları ve uygulamaların örgütlenmesi ile ilgili soruları ele alırsak ve yalnızca modern tıbbi araştırmalar hakkında konuşursak, kanıta dayalı tıbbın ilkelerini tam olarak yansıttıkları söylenebilir. Bu çalışmalar matematiksel olarak bir tedavi veya tanı yöntemini bir başkasıyla veya başka bir yöntem yoksa bugüne kadar plasebo ile karşılaştırabilir.
Kanıta dayalı tıbbın kökenleri, yalnızca aktif madde içermeyen emzik yani plasebo etkisinde aranabilir. Zihinsel olarak sağlıklı insanlarda ortalama plasebo etkisi% 30'a ulaşabilir. Yaygın kişilerde yaygın olarak önerilebilen kişilerde - yani, hem hassas hem de endişeli rahatsızlıklarda - plasebo etkisi% 60'a ulaşabilir. Sıradan bir tıp doktoru, kendilerine verilen tedavinin, hastanın veya vücudun, soğuk algınlığı sırasında olduğu gibi kendi kendine iyileşmesine yardım edip etmediğini her zaman anlayamaz. Kanıta dayalı tıp, farklı tıbbi prosedürleri karşılaştırmanızı ve etkililik derecelerini belirlemenizi sağlayan bir araçtır.
Tedavinin etkinliğini kim ve nasıl belirler?
Kanıt farklı düzenlerdendir. Belirsiz yöntemlerin klasik bir örneği, "Grip tedavisi veya değil mi?" İkilemidir. Daha yakın zamanlarda, tüm doktorlar olumlu bir cevapta oybirliği ile geldi, ancak son veriler tedavinin çok gerekli olmadığını gösteriyor. Şimdi Tamiflu gibi bir dizi antiviral ilaç kullanılıyor, ancak araştırmalar, bu ilacın, bakteriyel bir enfeksiyon gibi ikincil viral komplikasyon risklerini azaltmadan, hastalık süresini tam anlamıyla 2-3 gün azalttığını göstermiştir. Şimdi Tamiflu, özellikle zor durumlarda tavsiye edilir. Ne de olsa, bir doktor ilaç verdiğinde, risk-fayda oranını ayıkça değerlendirmek zorundadır ve grip tedavisi durumunda bu oran büyük sorular ortaya çıkarmaktadır.
Modern tıpta "kanıt hiyerarşisi" kavramı vardır, iki boyuta ayrılır: kanıt düzeyi ve öneriler sınıfı. Yalnızca üç kanıt düzeyi vardır - A, B ve C. En yüksek seviye A, tıbbi müdahalenin tipine atanır, eğer lehine test verileri birkaç, genellikle büyük, randomize çalışmalar sırasında elde edilmişse - bunlar, yeni teşhis yöntemleriyle ilgili bilimsel veri elde etmek için altın standarttır. veya tedavi. Bu tür çalışmalarda, hastalar üç gruba ayrılır: yeni bir ilacı test edecekleri bir test, bu hastalığın tedavisinin geleneksel bir şekilde gerçekleştiği geleneksel bir ilaç ve plasebo kullanılan bir kontrol.
Bu tip çalışmalara randomize denir çünkü hastanın hangi gruba girdiğine dair karar tamamen rastgele bir şekilde verilir. Körleme yöntemi burada önemli bir rol oynar: Bu, plasebo alan hastanın gerçekte ne olduğunu bilmediğidir - kukla veya çalışan bir ilaç. Çifte körleme yöntemi, hastanın dinamiklerini izleyen doktor aynı zamanda bu grubun veya bu kişinin hangi grupta olduğunu bilmediğinde ve bu verileri alan diğer doktorun sonuçlarını analiz ettiğinde oldukça etkilidir.
ABD'de resmi düzeyde kanıtlanmamış ilaç diye bir şey yoktur.
Tıbbi müdahale ile ilgili veriler az sayıda rastgele denemede, rastgele olmayan denemelerde veya çok sayıda klinik gözlemde elde edilirse, B düzeyinde bir kanıt düzeyi verilir. Bu Tamiflu'ya atıfta bulunur. C düzeyi en düşüktür ve tıbbi yardımın temel olarak uzman görüşüne dayandığı anlamına gelir. SSCB'de “baş şef” kategorisinden C kanıt seviyesinin her zaman fazlasıyla yeterli olduğu ve yine de çoğu zaman Rusya ve birçok BDT ülkesinde en üst sıraya yükseldiği söylenmelidir.
Şimdi öneri sınıfları hakkında. Bu sınıflandırma, tedavi yönteminin yararları ve etkinliği bakımından uzmanların anlaşma derecesine dayanmaktadır. Sınıf I randomize çalışmalara dayanarak güvenilir kanıtlar varsaymaktadır ve uzmanlar tedavinin uygun olduğu konusunda hemfikirdir. Örneğin, aspirin sıcaklığını düşüren ifade A I, yani, kanıt düzeyi I'deki tavsiye sınıfı A'dır. Uzmanların prosedürün ya da tedavi türünün yararlılığı ya da etkinliği hakkındaki görüşleri farklılık gösterdiğinde, bu tavsiye II'nin seviyesidir. Uzmanların kanıtlarının veya görüşlerinin çoğu, tedavi yönteminin yararları hakkında konuşursa, sınıf IIa olarak sınıflandırılır, ancak daha küçük bir miktar lehte ise, IIb sınıfı yönteme atanır ve bu, bu tür tıbbi müdahalenin faydalı olmaktan daha zararlı olduğu anlamına gelir.
Kanıt derecesine ilişkin karar özel uzman kuruluşlar tarafından verilmektedir: Dünya Sağlık Örgütü, Cochrane İşbirliği, Yoğun Bakım Tıbbı Derneği, İngiliz Tıp Dergisi ve diğerleri. Aynı kuruluşlar kurallar oluşturur - doktorlar için kurallar. Bu tür tıbbi tavsiyeler en güvenilir bilimsel kanıtlara dayanmaktadır ve kanıtlar ne kadar güçlü olursa, doktorları uygulama kılavuzları o kadar iyi olacaktır.
Neden kanıta dayalı tıp Rusya’da yaygın değil
Dünyadaki tıbbi stratejiler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Örneğin, ABD’de resmi düzeyde kanıtlanmamış ilaç diye bir şey yoktur. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) bu konuda çok sıkı bir kontrole sahip ve ilaçların yararları hakkında güvenilir bir kanıt olmadan piyasaya girmesine izin vermiyor. Avrupa'da, işler biraz daha basittir. Bu, koroner kalp hastalığının tedavisinde kullanılan ilacın "Preductal" hikayesiyle açıkça gösterilmiştir. Bu ilaçla ilgili çok sayıda pahalı çalışma yapıldı ve sonuç olarak Preductal'ın kalp krizi ve inme riskini azaltmadığı ve kalp ameliyatına ihtiyaç duyan ve nedense istemeyen insanlara gösterildiği kanıtlandı. ABD'de, ilaç asla kaçırılmadı ve Avrupa'da bir süredir klinik tavsiyelere dahil edildi.
Rusya'da durum çok daha karmaşık, eski SSCB ülkelerinin çoğunda da aynı şey söylenebilir. Tabii ki, bu Letonya, Litvanya ve Estonya için geçerli değildir - Avrupa Birliği ülkelerinde ilaçların kalitesi konusunda uygun bir denetim seviyesi sağlanmaktadır. Gürcistan'da, işler daha da iyi - Mikhail Saakashvili başkanlığında, orada sağlık hizmetleri alanında bir dizi önemli değişiklik yapıldı ve erişilebilirlik konusunda her şey bu kadar basit olmasa da, modern yöntemlerin uygulanmasında belirgin bir ilerleme var. Bununla birlikte, her zaman iki ucu keskin bir kılıçtır: Herhangi bir ülkenin sağlık sisteminde, kalite ve uygun fiyatlı arasında dengelemek için sürekli girişimler vardır. Ermenistan'dan gelen meslektaşların ifadelerine bakılırsa, kanıta dayalı tıbbın Rusya'dakinden biraz daha aktif kullanıldığı görülüyor.
Eski SSCB ülkeleriyle her şey açıktır: 1990 yılına kadar, bilimsel veri alışverişi sınırlıydı ve sağlık bakanlıklarımız Sovyet biliminin kuralı temelinde bütün sistemi sıraladılar. Günümüzde, bilgi alışverişi mümkün olduğunda, tıp alanında arzulanan bir fon sağlamak için çok şey bırakmaktadır. Aynı zamanda, Rusya'da kanıta dayalı tıp konularında, kardiyoloji (Yevgeny Ivanovich Chazov'a bağlı) ve endokrinoloji ile ilgili her şey oldukça iyidir - Ivan Ivanovich Dedov ve Galina Afanasyevna Melnichenko, modern teşhis ve tedavi yöntemlerini başarıyla teşvik etmektedir.
Rus doktorların yaklaşık% 20'si kanıta dayalı tıbbın ilkelerini takip ediyor ve bu çok iyimser bir rakam.
Ne yazık ki, bu tür adalar çok az ve çoğunlukla Rus tıbbı kanıta dayalı değil. Kanıta dayalı tıbbın ilkelerini Rusya'daki doktorların yaklaşık% 20'si izlemektedir ve bu çok iyimser bir rakamdır (tabii ki büyük şehirlerden bahsediyoruz ve bölgelerde rakamlar çok daha düşüktür). Evde sağlık bakımı için hepimizin sakin olması için bu rakamın en az% 75 olması gerekir. Tıp eğitim sisteminde sorunun kökleri aranmalıdır. Tıp fakültelerinde üçüncü yıldan önce, genel disiplinler (anatomi, fizyoloji, patofizyoloji) çalışıldığı için işler nispeten iyi ise, o zaman problemler başlar - temelde öğrencilere bilgi toplama ve analiz etmeyi öğretmedikleri için. Eğer modern bir hekim genel olarak yeterli istatistik bilgisine sahip değilse ve belirli tıbbi istatistiklere erişemiyorsa, modern araştırmanın kalitesini ve sonuçlarını değerlendirmek zordur.
Bu nedenle, her şeyi doğru yapacak ülkede süper bir sağlık bakanı ortaya çıksa bile, genel görünümde yalnızca yaklaşık otuz yıl içinde önemli bir iyileşme beklenebilir. Sonuçta, bugün tıp eğitimi sistemini tamamen değiştirmek için, yeterli sayıda nitelikli sağlık kurumu mezunu bulunmalıdır. Ayrıca, lisansüstü eğitim sisteminin tamamen gözden geçirilmesi gerekmektedir. Elbette, doktorların uluslararası konferanslara gitmesini sağlayabilir, ünlü doktorların ustalık sınıflarını düzenleyebilirsiniz, ancak her doktor ne yaptığını ve neden yaptığını anlayana kadar hiçbir şey değişmeyecektir.
Çok basit bir örnek var. Koroner kalp hastalığı için reçete edilen bazı ilaçlar hastanın genel refahını etkilemez, fakat miyokard enfarktüsü riskini azaltır. Kanıta dayalı tıbbı değerlendirme konusunda uzman olan doktorlar, belirli bir ilacı yazarken sonuçları görmeyebilir, ancak bu sonuçların orada olduğunu anlayabilir, çünkü bazı bilimsel çalışmalar bunu açıkça göstermektedir.
Doktorlar Neden Etkili Olmayan İlaçlar Sunuyor?
Rusya'da, ilaçların belgelendirilmesiyle ilgili özel bir durum var. Her tür randomize çalışmaya tabi tutulan ve uluslararası düzeyde sertifikalandırılmış en etkili marka ilacı olan herkes bile, Rusya pazarına girmeden önce Rus sertifikasına tabi olmak zorunda kalacak. Bunun önemli bir nedeni yoktur ve şimdi bu koşulun kaldırılmasıyla ilgili bir soru var, ancak şu ana kadar her şey tartışma düzeyinde.
Rus uyuşturucularına gelince, herhangi bir uluslararası sertifikaya sahip değiller, çünkü onları dünya pazarına getirme görevi yok. Kendi yasalarımıza göre, çift parlama veya randomize çalışmalar isteğe bağlıdır. Bu nedenle, "Arbidol", "Kagocel" veya "Amixin" gibi ilaçlar kesinlikle yasal olarak üretilir ve ilgili çalışmalar sırasında yararlılıklarına dair bir kanıt bulunamamasına rağmen, doktorlar tarafından geniş ölçüde reçete edilir. Bu ilaçlar, Rusya'daki en çok satan ilaçların istatistiklerinde ilk sırada yer almaktadır. Bunlara ek olarak, üstte bir miktar düşünülemez homeopati vardır; örneğin, centaury çimen ve lavaj tozuna dayanan "Canephron" veya aktif içeriği buzağıların kanından elde edilen Actovegin gibi. Buna karşılık, ABD'de en çok satan ilaçlar, insanları miyokard enfarktüsünden ve felçten koruyan ve yaşamlarını uzatan ciddi ilaçlar.
Reçeteli kanıta dayalı tıp ilkelerine dayanıp dayanmadığı nasıl kontrol edilir
"Rusya Federasyonu'ndaki halk sağlığının korunması temelinde" yasası, hastanın tedavi konusunda nihai kararı verdiği açıkça ortaya koyuyor. Doktor "Arbidol" yazıyorsa ve hasta bu aracın etkisiz olduğuna inanıyorsa, kullanması mümkün değildir. Doğru, aynı yasa doktoru hastaya belirli bir randevuyu makul şekilde gerekçelendirmek zorunda bırakıyor. Ne yazık ki, pek çok iyi yasa gibi bu yasaya her zaman saygı gösterilmez.
Ortalama aydınlanmayan hasta için, Rusya'da kanıta dayalı tıp ilkelerini izleyen bir klinik veya doktor bulmak kolay değildir - tıpkı doktor reçetesini bulmak kolay değildir. Bu randevunun yeterli olup olmadığı nasıl belirlenir? Her şeyden önce, bir kişi doktorun teşhisinden şüphe etmemelidir - bu teşhis modern tıp tarafından tanınıyorsa kesinlikle. Vasküler distoni veya dysbiosis teşhisi konulursa, ikinci bir uzman görüşü aramanız gerekir. Bununla birlikte, doktor şartlı olarak konuşursak, varolmayan bir tanı koymuş olsa bile, bu derhal böyle bir doktordan kaçmanız gerektiği anlamına gelmez.
Bazı durumlarda, yukarıdaki yanlış terimleri kullanan doktor hastaya gerçekte neler olduğunu açıklayabilir. Doktor size bitkisel distoni teşhisi koyarsa ve aynı zamanda bir psikoterapist ile istişarenin zarar vermeyeceğini size bildirirse, bu aynı zamanda normal bir uzmandır ve aynı tanı için bir düzine şüpheli ilacı reçete etmeniz durumunda, doktoru değiştirmeyi ciddi olarak düşünmenizin bir nedenidir.
Teşhis genellikle yeterliyse, tedavinin nelerden oluştuğuna ve verilen ilaçların etkinliğinin bilimsel araştırmalarla kanıtlanıp kanıtlanmadığına dikkat edilmelidir. İngilizce bilen hastalar FDA web sitesinde reçete edilen herhangi bir ilacı kontrol etmekten fayda göreceklerdir ve eğer yoksa, bu aracı kullanmanın gerekli olup olmadığı büyük bir sorudur.
Hastalığın tanı aşamasında hasta için nelere dikkat edilmelidir?
Tıbbi reçetelerin yeterli kullanımı için bir şey daha bilmek önemlidir: Çok sayıda hastalığın olduğu durumlarda, belli bir algoritmaya göre hareket etmek için doktorun teşhis koyması yeterlidir ve sonraki hasta şikayetleri onun için artık önemli olmayacaktır (ancak, iyi bir uzman onları anlayışı ile dinlemeye çalışacaktır). Bronşit teşhisi için her zaman kırk dakikalık konsültasyon gerekmez. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Baş ağrılı hastalarla çalışma yöntemlerinin yapısında MRI 258'inci sırada yer almaktadır, bu nedenle bu tanı yöntemini reçetelemek için herhangi bir sebepsiz olan doktor büyük olasılıkla yeterli nitelikte değildir. Burada, aynı zamanda, başka yerlerde olduğu gibi, istisnalar da var: örneğin, hasta baş ağrısıyla karşılandı, doktor nörolojik kaybını gördü, beyin tümöründen şüphelendi ve muayene sonuçlarına dayanarak bir MRG atadı. Bu durumda, tıbbi müdahale oldukça yeterlidir.
Rus tıbbında, çok daha çaresiz tanı yöntemleri yaygındır. Bazen oldukça ciddi doktorlar, derinin parmaklar ve ayak parmaklarındaki elektrik direncinin ölçülmesinin sonuçlarına dayanan Voll teşhisi gibi çeşitli tıbbi keşiflere başvurur. Modern kanıta dayalı tıbbın bakış açısına göre, bu yöntem herhangi bir teşhis yeteneğinden yoksundur ve klinik çalışmalardan elde edilen kararlı verileri yoktur. Bu nedenle, bilimsel temelleri olmayan Voll yöntemi, bilimsel topluluk tarafından tanınmaz ve bu tür sorunlardan kaçmak daha iyidir.
Belirli bir muayeneyi yapmanın fizibilitesini değerlendirmek için, doktorun kendisine ve hastaya sırasıyla sorabileceği basit bir soru vardır: "Sonuç pozitifse ne yapmalıyım ve sonuç negatifse ne yapmalıyım? " Bu iki sorunun cevabı aynı ise, o zaman bu anket gerekli değildir.
resimler: Shutterstock üzerinden 1, 2, 3, 4, 5